Como solucionar a crise da obesidade

Como solucionar a crise da obesidade

Apesar de a ciência ter revelado muito sobre os processos metabólicos que influenciam o peso, a solução para esse desafio pode estar no estudo do comportamento social


A obesidade é uma crise de saúde em várias partes do mundo. Nos Estados Unidos, se as tendências atuais continua rem, em breve será o fator mais importante de morte precoce, redução da qualidade de vida e de gastos com cuidados de saúde, ultrapassando o tabagismo.

De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta (CDC/USA), um terço dos adultos é obeso, outro terço está com sobrepeso e, a cada ano, os americanos engordam mais. Um estudo publicado no periódico Journal of the Adereçam Medical Association indicou que a obesidade é responsável por mais de 160 mil “excessos” de mortes por ano no país. Segundo pesquisadores da George Washington University, uma pessoa obesa custa mais de US$ 7 mil por ano para a sociedade, devido à perda de produtividade e custos adicionais com tratamentos médicos. Os gastos com cuidados de saúde ao longo da vida de uma pessoa com excesso de peso de 30 quilos ou mais somam US$ 30 mil, dependendo da etnia e do sexo.

Tudo isso confere urgência a essa questão: por que é tão difícil emagrecer e se manter no peso ideal? A resposta não parece difícil. A fórmula básica para a perda de peso é simples e bem conhecida: consumir menos calorias do que se gasta. Mas se realmente fosse fácil, a obesidade não seria o principal problema de saúde relacionado ao estilo de vida. Para uma espécie que evoluiu para consumir alimentos altamente energéticos – em um ambiente onde a fome era uma ameaça constante – perder peso e permanecer magro em meio à abundância, alimentado por mensagens de marketing e por calorias vazias e baratas, realmente é difícil. A maior parte das pessoas que tenta fazer um regime parece falhar a longo prazo – uma revisão de 31 estudos sobre dietas de redução de peso, feita pela Adereçam Psychological Association, em 2007, identificou que, após dois anos, cerca de dois terços das pessoas acabam pesando mais que antes do início do regime.

A ciência tem aperfeiçoado suas armas nessas batalhas. A agência americana National Institutes of Health (NIH) gasta cerca de US$ 800 milhões por ano em estudos sobre os fatores metabólicos, genéticos e neurológicos da obesidade. Em seu orçamento para pesquisas em obesidade de 2011, o NIH indicou os caminhos mais promissores, nesta ordem: uso de modelos animais para a determinação das funções de proteínas em tecidos específicos; estudo das vias de sinalização complexas no cérebro e entre o cérebro e outros órgãos; identificação de variações genéticas relacionadas à obesidade e dos mecanismos epigenéticos que regulam o metabolismo.

As pesquisas têm trazido informações importantes sobre como as proteínas interagem no organismo para extrair e distribuir a energia dos alimentos e produzir e armazenar gordura; como o cérebro indica que estamos com fome; por que alguns de nós parecem ter nascido com maior probabilidade de ser obesos e se a exposição a determinados alimentos e a substâncias tóxicas pode modificar ou mitigar alguns desses fatores. Os estudos também têm sugerido à indústria farmacêutica diversos alvos potenciais para o desenvolvimento de medicamentos. Mas, ainda assim, sem sucesso.

Talvez um dia a biologia desenvolva uma solução que gerencie o metabolismo para queimar mais calorias ou modifique desejos e assim passemos a preferir, por exemplo, brócolis a bifes. Mas, até lá, a melhor estratégia podem ser métodos comportamentais-psicológicos desenvolvidos ao longo dos últimos 50 anos. Centenas de estudo comprovaram sua eficiência.

Como Chegamos Aqui O desespero das pessoas obesas e com sobrepeso está refletido no fluxo constante de conselhos despejados por fontes tão diferentes quanto revistas científicas, best-sellers, jornais ou blogs. Nosso apetite por qualquer tipo de dieta de emagrecimento ou artifício que traga a promessa da perda rápida de peso parece tão insaciável quanto o desejo por alimentos que engordam. Gostamos de acreditar em soluções engenhosas indicadas pelos meios de comunicação, destacando novas descobertas científicas, em manchetes sucessivas, como se fossem soluções. Mas isso não adianta, pois, com frequência, elas parecem estar em conflito.

Um estudo publicado na Adereçam Journal of Clinical Nutrition, por exemplo, constatou uma associação entre maior consumo de laticínios e perda de peso. Mas uma análise posterior, que saiu na edição de maio de 2008, da Nutrition Reviews não confirmou essa associação. Um artigo publicado na Journal of Occupational and Environmental Medicine de janeiro de 2010 sugere a associação entre estresse no trabalho e obesidade. Mas, de acordo com outro artigo, publicado na Obesity de outubro de 2010, essa relação também não existe. Parte das dificuldades nessa área de saúde pública é que os pesquisadores parecem os cegos da parábola onde se tenta conhecer um elefante tateando diferentes partes do corpo do animal. O fato é que as conclusões de pesquisas individuais são apenas peças de um quebra-cabeça. Quando as pesquisas são analisadas em conjunto, fica claro que a solução para o problema da obesidade não pode ser obtida com a indicação de consumir esse ou aquele tipo de alimento, ou pela adoção de outra ação simples.

Muitos fatores contribuem para esse problema: o excesso de peso está relacionado, em parte, ao ambiente (hábitos alimentares de amigos, tipo de alimento mais disponível em casa e lojas locais, oportunidade para se movimentar no trabalho). O complemento disso pode estar na biologia (algumas pessoas podem ter predisposição genética para armazenamento maior de gordura, limites de saciedade maiores e paladar mais sensível). E, em parte ainda, por aspectos econômicos (alimentos com alto teor calórico mas níveis reduzidos de nutrientes são mais baratos que produtos frescos). E isso é também obra do marketing – as empresas de alimentos são mestres em explorar a natureza social humana e de nossa “programação” evolutiva, produzindo alimentação não saudável, mas rentável. É por tudo isso que soluções simplistas falham.

ESFORÇO E RECOMPENSA
Em dietas de emagrecimento e exercícios físicos, contamos com a força de vontade para superar impulsos de comer em excesso. Assim, desfrutamos da recompensa de ficarmos esbeltos e atraentes para nos manter no caminho. É gratificante perder peso, mas infelizmente o tempo trabalha contra nós. À medida que o peso diminui temos mais fome, com desejos mais intensos, e também exaustão com os exercícios físicos. Enquanto isso, a perda de peso inevitavelmente desacelera porque o metabolismo tenta compensar a privação, tornando-se mais parcimonioso com as calorias. Nessas condições, a punição por seguirmos com a dieta de perda de peso se torna cada vez mais dura e constante, afastando a recompensa esperada para o futuro. “Essa lacuna entre o reforço para se alimentar mais, e talvez perder peso meses mais tarde, é um desafio enorme”, avalia Sungwoo Kahng, pesquisador da área de neurocomportamento da faculdade de medicina da Johns Hopkins University e do Instituto Kennedy Krieger, nos Estados Unidos.

Até o momento, a forma mais bemsucedida de perder peso, pelo menos uma quantidade moderada dele, é manter essa perda, com uma dieta equilibrada e prática de exercícios físicos, combinada com programas de mudanças de comportamento. A abordagem comportamental envolve pequenos ajustes nos hábitos alimentares e na prática de exercícios físicos, com o incentivo de pessoas próximas e do ambiente.

As pesquisas defendendo abordagem behaviorista foram iniciadas há mais de meio século, época do desenvolvimento da análise comportamental proposta pelo psicólogo B. F. Skinner, da Harvard University. Esse campo é baseado na ideia de que os cientistas não podem saber o que está acontecendo no cérebro de uma pessoa, e, mesmo a ressonância magnética funcional (o estado da arte para essa exploração) é insuficiente para isso. Mas os pesquisadores podem observar e medir, de forma objetiva e reproduzível, o comportamento físico e o ambiente em que ele ocorre, e isso permite identificar as relações entre o ambiente e o comportamento.

A eficácia das intervenções comportamentais tem sido amplamente demonstrada para uma grande variedade de doençase problemas de comportamento. Uma análise publicada na Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology em 2009 concluiu que “a intervenção comportamental precoce e intensiva deve ser a intervenção de escolha para crianças com autismo”. Uma revisão sistemática, patrocinada pelo painel independente de especialistas U.S. Preventive Services Task Force, observou que até mesmo um aconselhamento comportamental breve é capaz de reduzir entre 13% e 34% o número de bebidas ingeridas por dependentes por quatro anos. Revisões da literatura têm encontrado resultados similares sugerindo o sucesso do uso de intervenções comportamentais em desafios tão diversos como a redução da gagueira, aumento do desempenho atlético e melhora da produtividade no trabalho.

Para combater a obesidade, os analistas comportamentais examinam as influências ambientais relacionadas ao problema: que fatores externos levam as pessoas a comer demais ou consumir alimentos apenas calóricos e quais encorajam uma alimentação saudável? Em que situações os comportamentos e os comentários dos demais afetam a alimentação não saudável? O que parece efetivamente encorajar uma alimentação saudável em longo prazo? O que pode reforçar a prática de exercícios físicos?

Desde a década de 60, os estudos focados em aspectos comportamentais sobre a obesidade e dietas de redução de peso reconheceram algumas condições básicas que parecem relacionadas a uma maior chance de perder peso e manter o emagrecimento: mensurar e registrar de forma rigorosa as calorias consumidas, praticar exercícios físicos; adotar mudanças pequenas e graduais, evitando alterações drásticas; consumir uma dieta equilibrada, com pouca gordura e açúcar; definir objetivos claros e modestos, focando mudanças de hábitos de vida em vez de dietas de emagrecimento de curto prazo e, especialmente, participar de um grupo de apoio para receber incentivo e reconhecimento do esforço despendido.

Se essas estratégias soam como conselhos antigos e bem conhecidos é porque têm sido popularizadas por quase meio século pelos Vigilantes do Peso. Fundado em 1963 como forma de apoio a pessoas que fazem dietas de redução de peso, esse grupo adicionou em suas práticas outras abordagens e conselhos de acordo com dados de estudos comportamentais e desenvolveu- se como um “programa de mudança de comportamento”. “Quaisquer que sejam os detalhes de como perder peso, a base é sempre a mudança de comportamento”, resume a pesquisadora da área de nutrição e chefe científico dos Vigilantes do Peso, Karen Miller-Kovach, para quem “isso é uma habilidade aprendida”.

Estudos recentes voltaram a utilizar a abordagem comportamental para a perda de peso. Uma revisão da literatura de 2003, solicitada pelo U.S. Department of Health and Human Services, concluiu que “o aconselhamento e as intervenções comportamentais proporcionaram graus moderados de perda de peso, sustentáveis por pelo menos um ano” – e um ano é uma eternidade no mundo do emagrecimento.

Uma análise de oito programas populares de redução de peso, publicada em 005 pelos Annals of Internal Medicine, descobriu que o programa Vigilantes do Peso (na época, em sua revisão pré-2010) é o único eficaz, possibilitando perda de peso de 3% mantida durante os dois anos do estudo. Neste ínterim, um estudo publicado na Journal of the American Medical Association (Jama), em 2005, verificou que os Vigilantes do Peso – junto com a dieta Zone, que também recomenda uma alimentação balanceada com proteínas, carboidratos e gorduras – obtiveram o maior percentual (65%) de adesão durante um ano, em relação a outras dietas. Os autores da pesquisa destacaram que “o nível de adesão foi o fator determinante dos benefícios clínicos, mais que o tipo de dieta”.

Um estudo de 2010 publicado na Journal of Pediatrics constatou que, após um ano, crianças que passaram por terapia comportamental mantiveram índice de massa corporal (IMC) 1,9 a 3,3 vezes inferior ao de crianças que não fizeram a terapia (índice de massa corporal é a relação numérica entre o peso e a altura; IMC igual ou menor que 18,5 indica que a pessoa está com peso abaixo do normal, enquanto um valor superior a 25 é considerado peso acima do normal).

Algumas evidências sugerem que “essas melhorias podem ser mantidas ao longo dos 12 meses após o término do tratamento. Um estudo publicado na Obesity em 2010 observou que os participantes do Take Off Pounds Sensibly (TOPS) – organização, sem fins lucrativos, que utiliza a mudança comportamental para a perda de peso – mantiveram uma redução entre 5% e 7% do seu peso corporal durante os três anos da investigação.

Em 2010, a organização britânica Medical Research Council divulgou uma pesquisa de longo prazo demonstrando que os programas baseados em princípios comportamentais têm mais possibilidades de ajudar as pessoas a
perder e manter o peso que outras abordagens (esse estudo foi financiado pelo
Vigilantes do Peso, mas sem a participação dessa organização).

Nos últimos anos, alguns pesquisadores voltaram a atenção para o aprimoramento, ampliação e adequação das técnicas comportamentais, obtendo resultados encorajadores. Michael Cameron, chefe do departamento de pós-graduação em análise do comportamento da Simmons College e membro do corpo docente da Harvard Medical School, por exemplo, está concentrando suas pesquisas nas técnicas comportamentais. Há um ano Cameron desenvolve um estudo com quatro pessoas – em geral analistas comportamentais utilizam grupos pequenos ou mesmo uma única pessoa, para adaptar uma intervenção de forma mais detalhada e observar efeitos individuais – que se reúnem com ele por videoconferências para reforço, avaliação de peso (com a transmissão dos dados por redes sem fio) e terem suas dietas otimizadas. Neste último caso, tanto para reduzir a densidade calórica como para atender a preferências alimentares individuais. Alimentos favoritos são usados como recompensa para a prática do exercício físico. Até agora, as pessoas perderam entre 8% e 20% do peso corporal.

Matt Normand, analista do comportamento da University of the Pacific, está pesquisando estratégias para seguir com mais precisão a ingestão e o gasto calórico das pessoas. Entre elas se incluem a coleta de recibos de compra de alimentos, fornecimento de listas de alimentos para ser anotado o que se está consumindo, uso de vários tipos de pedômetros, contadores de passos em caminhadas e outros dispositivos para medir a atividade física. Informações diárias detalhadas sobre fluxo de calorias são oferecidas aos participantes. Segundo um estudo publicado por Normand, três dos quatro voluntários para a
pesquisa reduziram a ingestão de calorias para níveis recomendados.

Richard Fleming, pesquisador do Shriver Center da University of Massachusetts Medical School's, avalia formas de incentivar pais a orientar seus filhos para escolhas mais saudáveis. Uma das técnicas consideradas úteis pela pesquisa é mostrar para os pais a porção adequada dos diferentes alimentos. Outro truque de sucesso: deixar as crianças escolherem uma recompensa em uma pequena loja de alimentos, enquanto caminham por ela. “As crianças podem realmente responder a essa recompensa por serem ativas”, garante ele.

Por que as intervenções comportamentais são efetivas? Segundo Laurette Dubé, que realiza pesquisas na área de marketing e sobre os aspectos psicológicos do estilo de vida na McGill University's Faculty of Management, em nosso meio ambiente, esforços de marketing, sofisticados e onipresentes, alimentam-se da necessidade natural de gratificação sensorial e vulnerabilidade à desinformação. Além disso, a má alimentação e a pouca prática de exercícios físicos observadas em amigos, familiares e colegas servem como exemplo. Essencialmente, as intervenções comportamentais buscam transformar esse ambiente parauma situação em que as necessidades de informações, gratificação e estímulo social encorajem o consumo de alimentos saudáveis e a adoção de exercício físico. “Quando recebemos as mensagens corretas, de forma adequada, temos melhor chance de resistir ao desejo de comer mais que precisamos”, avalia Dubé.

Mudança na política Os Vigilantes do Peso, de longe o programa mais popular, conta com apenas 600 mil membros em suas fileiras nos Estados Unidos. Isso significa que menos de um em cada 100 obesos americanos e cerca de uma em cada 200 pessoas com sobrepeso participam de um programa de modificação comportamental formal. Mas a política pública pode estar mudando. O U.S. Surgeon General's Office e o Centers of Disease Control and Prevention (CDC) têm afirmado que as abordagens comportamentais são a principal arma na cruzada contra a obesidade. A campanha contra a obesidade infantil Let's Move, lançada pela primeira-dama americana Michelle Obama, é composta quase inteiramente por recomendações sobre comportamentos que levam à perda de peso, ou seja, estimula a busca por formas de incentivar as crianças a comer alimentos menos calóricos e a se tornarem mais ativas, de forma prazerosa.

A recente proposta de proibição da entrega de brinquedos junto com o McLanche Feliz da rede McDonald's, em São Francisco, sugere que as autoridades podem estar se preparando para pressionar a indústria de alimentos contra a contaminação do ambiente com táticas de marketing que colaboram para a obesidade. Para facilitar e tornar mais tentadora a compra de alimentos mais saudáveis, nas áreas mais pobres dos Estados Unidos, as comunidades com maior excesso de peso, a Casa Branca propôs subsidiar os preços de frutas e legumes. O prefeito de Nova York, Michael Bloomberg, está entre os que defendem a modificação dos programas assistenciais, restringindo a compra de bebidas com alto teor de açúcar. Em 2010, foi promulgada a taxação de 6% de impostos sobre as bebidas açucaradas em Washington, DC. A cidade de Nova York também tem oferecido cupons para compra de produtos em mercados de fazendeiros (feiras) para famílias de baixa renda e incentivos às lojas para oferecerem alimentação mais saudável.



Especialistas estão tentando pressionar o governo a reescrever os códigos de zoneamento e de construção para garantir que bairros e edifícios favoreçam os pedestres, ciclistas e usuários de escada. Um estudo realizado em 2009, por pesquisadores da Louisiana State University Medical School, identificou que se uma pessoa aumentar em apenas 2,8% o uso de escadas, pode evitar o adicional de uma libra (0.45 kg) de peso por ano. A correlação entre níveis de atividade física e peso saudável é um dos pressupostos mais bem estabelecidos na pesquisa sobre a obesidade, de acordo com William M. Hartman, psicólogo e diretor do programa comportamental Weight Management Program do California Pacific Medical Center, de São Francisco.

Aumentar o acesso à terapia comportamental é também um recurso. Muitas
pessoas com sobrepeso podem precisar apenas de ferramentas on-line para o monitoramento, suporte e compartilhamento do progresso, que se revelaram
moderadamente efetivas em estudos. Outras podem necessitar de intervenções mais intensivas e personalizadas, como as que Cameron desenvolve. O tratamento com a terapia comportamental seria necessário apenas por um ou dois anos para estabelecer novos hábitos alimentares e de exercícios físicos permanentes, e a economia trazida por essa mudança de comportamento pode continuar por toda a vida.

Ao menos nos Estados Unidos ainda é cedo para dizer se a população aceitará os esforços do governo para empurrá- -la para escolhas mais saudáveis. Em São Francisco, o plano para proibir o McLanche Feliz provocou reações iradas em uma comunidade conhecida por ser especialmente favorável às iniciativas de saúde pública, e, por isso, o então prefeito, Gavin Newsom, vetou o projeto. Os esforços da campanha Let's Move para a introdução de alimentos mais saudáveis nas cantinas escolares têm sido intensamente criticados como uma grande intrusão. Mesmo com a eventual implementação completa dessas estratégias em todo o país, não há como prever se vão reduzir significativamente a obesidade. A atual taxa de obesidade americana está muito além do que já havia ocorrido no planeta, portanto, uma solução em larga escala será um experimento de mudança de comportamento em massa.

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